„Plodnost žen i mužů klesá, příčinou je toxická zátěž z prostředí.“ Rozhovor s genetičkou Evou Raušovou
Genetička MUDr. Eva Raušová pracuje v ambulanci Ústavu pro matku a dítě v pražském Podolí, předtím působila v Ústavu biologie a lékařské genetiky ve Fakultní nemocnici v Motole. Její specializací je diagnostika neplodnosti. Navzdory všeobecnému přesvědčení, že narůstající počet párů, které nemůžou počít přirozenou cestou, jde na vrub zvyšujícímu se věku matek, je problém výrazně komplexnější.
Jako svou specializaci jste si zvolila lékařskou genetiku. Co si pod tímto pojmem mám představit?
Lékařská genetika se zabývá lidským genomem a jeho poruchami, a to s ohledem na jejich lékařské důsledky. Mluvíme tedy hlavně o vrozených nebo dědičných vadách a chorobách. Já sama jsem se v rámci lékařské genetiky specializovala na genetiku reprodukční. Ta se soustředí na neplodnost, její diagnostiku a prevenci genetických chorob u léčených párů.
Ví se, že párů, které mají problémy počít, přibývá. Americká profesorka enviromentální medicíny Shanna Swan dokonce mluví o tom, že v roce 2045 bude muset většina párů využít metody umělého početí. Je to skutečně tak zlé?
Faktem je, že západní společnost je obecně ohrožená tím, že nemá dostatečnou porodnost. Počet dítěte na ženu je u nás 1,6, přitom aby to bylo udržitelné, muselo by to být 2,1. Ani mimo Evropu to není lepší, Amerika je také v poklesu, tam na jednu matku připadá 1,7 dítěte. Naše populace početně klesá – tak to prostě je. Až se v onom roce 2045 potkají trendy nárůstu onemocnění snižujících plodnost u žen a pokračující populační trend poklesu koncentrace spermií u mužů, může se stát alarmující předpověď profesorky Swan realitou.
Klesající plodnost a počet narozených dětí je laicky připisován zvyšujícímu se věku matek. Jakou to v celkové porodnosti hraje roli?
Samozřejmě to k poklesu porodnosti přispívá. Do pětatřiceti let věku klesá schopnost žen počít o jednotky procent, od pětatřiceti pak přes 10 % za rok. Od čtyřiceti jsou to pak desítky procent za rok. I na mužskou plodnost věk doléhá, byť k tomu dospějí až v pětačtyřiceti a ten propad u nich není tak radikální. Říkám tomu opožděná biologická spravedlnost. U mužů se kromě věku více projevuje životní styl; zhoršení adaptace na stres, menší míra pohybu, zvýšený výskyt dalších civilizačních chorob.
Mladí zdraví dárci měli výrazně méně spermií, než bych čekala. Začalo mě zajímat, proč to tak je. Odtud jsem se dostala k tématu toxické zátěže z prostředí a jeho vlivu na spermatogenezi, tedy na koncentraci spermií.
Vaší ordinací prošly stovky párů, které měly problém otěhotnět přirozenou cestou. Vypozorovala jste, že by měly něco společného? Něco, co je pro ně typické?
Pokud myslíte jejich socioekonomický status, tak ten je natolik různorodý, že se z něj nic vyvozovat nedá. Pokud jsem si ale všimla nějakých sdílených charakteristik, tak je to vysoká pracovní zátěž a stres. Ta druhá je vyšší zainteresovanost ženy než muže. Ženy jsou jednak k početí dítěte více motivované, jednak jsou zvyklé nechat se gynekologicky vyšetřovat a léčit. Muži bývají v ambulanci specializované na reprodukční medicínu nebo genetiku hodně nejistí, nejradši by byli kdekoliv jinde než tam.
Jak se taková motivovanost k léčbě projevuje?
Typicky jde o ochotu přizpůsobit svůj životní styl tak, aby léčbu podpořil, a nikoliv aby jí bránil. Muži častěji než léčené ženy nechtějí upustit od některých návyků, velmi často se to týká kouření nebo alkoholu. Ve chvíli, kdy víme, že z cigaretového kouře proniká do těla značné množství toxických látek včetně těžkých kovů, a víme také, že to prokazatelně ovlivňuje spermatogenezi a v pozdějším životě způsobuje poruchy erekce, je to v podstatě sabotáž té léčby.
Hormonální disruptory jsou nebezpečné i v těhotenství
Proč jste se začala zajímat právě o léčbu neplodnosti?
Když jsem se před deseti lety vrátila po mateřské dovolené do Fakultní nemocnice v Motole, začala jsem v rámci své práce vyšetřovat dárce spermií a dárkyně vajíček. Tehdy jsem zjistila pro mě překvapivou věc. Mladí zdraví dárci měli výrazně méně spermií, než bych čekala. Začalo mě zajímat, proč to tak je. Odtud jsem se dostala k tématu toxické zátěže z prostředí a jeho vlivu na spermatogenezi, tedy na koncentraci spermií.
MUDr. Eva Raušová
Vystudovala na 1. Lékařské fakultě University Karlovy, v roce 2005 získala atestace z dětského lékařství a lékařské genetiky. V roce 2016 získala licenci v oboru lékařské genetiky. Mezi lety 2000-2015 pracovala v Ústavu biologie a lékařské genetiky Fakultní nemocnice v Motole a 2. lékařské fakulty, od roku 2009 pracuje na oddělení prenatální diagnostiky a genetiky Ústavu pro péči o matku a dítě. Mezi lety 2015-2021 pracovala v Gennetu. Je členkou Společnosti lékařské genetiky a Gynekologické společnosti a spoluautorkou monografie Reprodukční medicína, současné možnosti v asistované reprodukci.
Když říkáte „výrazně méně“, co to znamená?
Mladí dárci spermií, tedy muži mezi dvacátým a dvacátým pátým rokem, by měli být v té nejlepší kondici. Přesto jsem nacházela výsledky spermiogramu, které se daly hodnotit jako patologické. A ani u těch, kteří měli koncentrace v normě, to nebyla žádná hitparáda.
Čím je to způsobené?
Začátkem devadesátých let vyšla stěžejní studie, která popsala, že od roku 1938 do roku 1991 došlo k 50procentnímu poklesu koncentrace spermií u mužů. Tenhle dánský výzkum, dodnes velmi citovaný , byl takový první budíček, že je tu něco špatně. Seveřani se tomu věnují hodně, a právě oni začali nejvíce upozorňovat na to, že spermatogeneze je citlivým ukazatelem obecné enviromentální zátěže. Takový lakmusový papírek toho, kolik toxické zátěže do sebe za celý život muži dostanou.
Předpokládám, že čím větší toxická zátěž, tím negativnější vliv na mužskou plodnost. Jaké látky tuhle zátěž vytvářejí?
Pro mužskou plodnost to jsou ty, které narušují vývoj varlat a které blokují funkci testosteronu nebo snižují jeho koncentrace. Říkáme jim hormonální disruptory. Typicky jsou to xenoestrogeny, což jsou hormony, které se v prostředí normálně nevyskytují, vznikají lidskou činností. Obecně jde ale o stovky látek různých skupin. Nejčastěji pocházejí z plastů, to jsou ftaláty nebo bisfenoly, ale patří sem i některé pesticidy, těžké kovy, běžné léky proti zánětu a bolesti (např. paracetamol) a další kontaminanty z prostředí, které se dají požít i vdechnout. 90 % Evropanů dnes bude mít v těle měřitelné koncentrace.
Co se stane, když v těle působí takový hormonální disruptor?
Hormonálně disruptivní látka se v těle může chovat podobně jako tělu přirozený hormon, který však svou přítomností přirozenou funkci hormonů narušuje. Jak přesně, to už je hodně komplexní problém. Důležitým faktorem je doba, během níž tohle působení probíhá, citlivou periodou je třeba vývoj mužského zárodku v těhotenství. Mezi sedmým a patnáctým týdnem vývoje plodu je tzv. maskulinizační okno, kdy jakákoliv látka, která interferuje s mužským vývojem, může mít trvalé dopady později v životě.
Vývojové vady s vlivem na plodnost
Syndrom testikulární dysgeneze. Komplexní porucha buněčné architektury a funkce varlat vznikající před narozením chlapce ještě v břiše matky. Jejím důsledkem může být kryptorchismus, hypospádie, kratší anogenitální vzdálenost, snížená koncentrace testosteronu, porušená spermatogeneze a vyšší riziko rakoviny varlat.
Kryptorchismus. Laicky řečeno jde o špatně sestouplá varlata. Může vést k neplodnosti a později v životě se může projevit zvýšeným rizikem rakoviny.
Hypospádie. Nejčastější vývojová vada mužského genitálu. Jde o špatné vyústění močové trubice na penisu, které se musí řešit operativně.
Syndrom ovariální dysgeneze. Komplexní porucha buněčné architektury a funkce vaječníků vznikající před narozením dívky. Důsledkem je snížená reprodukční funkce vaječníků v dospělosti a zvýšené riziko onemocnění snižujících plodnost – syndromu polycystických vaječníků, předčasného selhání vaječníků a také zvýšené riziko nádorů reprodukčních orgánů
Syndrom polycystických vaječníků. Časté onemocnění vaječníků (postihuje až 20 % žen) spojené s vysokou koncentrací androgenů (mužských hormonů), poruchou ovulace (uvolnění vajíčka), poruchami menstruačního cyklu a změnou ve struktuře vaječníků ve smyslu zvýšeného počtu cyst.
Předčasné ovariální selhání. Je definováno jako ztráta menstruace trvající 4–6 měsíců a sníženou hodnotou folikulostimulačního hormonu před 40. rokem života ženy. V některých případech si ženy zachovají ovariální folikuly a mohou mít občasnou ovulaci, změny v hladinách estradiolu a nepravidelné menstruační krvácení. Pak poruchu více vystihuje termín ovariální nedostatečnost.
Endometrióza. Nejčastější gynekologické onemocnění žen v reprodukčním věku. Děložní sliznice se při něm nachází i mimo děložní dutinu, např. ve vejcovodech, na vaječnících či jinde v dutině břišní. Endometrium uložené kdekoliv v lidském těle reaguje na hladiny pohlavních hormonů. To znamená, že v době menstruace dochází v ložiscích endometriózy ke krvácení a rozvoji chronického zánětu. Tyto tkáňové změny pak mohou být příčinou ženské neplodnosti.
To je zajímavé. Já jsem to původně chápala tak, že nejvíce ohrožující je, když je muž vystaven toxické zátěži v produktivním věku, tedy v době, kdy bude nejpravděpodobněji zakládat rodinu.
K tomu se ještě dostanu. O ohrožení v prenatálním věku se ale málo ví, a přitom tam může vzniknout spousta závažných problémů právě i s ohledem na plodnost v dospělosti. Lidský plod má nízký metabolismus látek. Ftaláty a bisfenol v dospělém těle zůstávají maximálně hodinu a pak se vyloučí, ale i za tu dobu dokážou fungovat jako přirozený hormon, respektive imitovat jejich funkce a ovlivnit vývoj plodu. A to právě nikoliv mužským, ale ženským směrem.
Zatím mluvíme pouze o zárodcích mužského pohlaví. Znamená to, že když bych čekala holčičku, zas tolik se nestane?
To se takhle říct nedá – jen o tom máme míň údajů. Syndrom testikulární dysgeneze byl popsaný až po roce 2000, o 17 let později byl popsán syndrom ovariální dysgeneze. Vliv toxických látek v prenatálním období se týká i kvality a počtu vajíček, rizika endometriózy a také rizika reprodukčních poruch, které se pak v dospělosti řeší metodami umělého oplodnění. S prenatální expozicí je spojený třeba i syndrom polycystických vaječníků a předčasné selhání vaječníků. Takže nikoliv, ani u holčičky si nemůžete v oddechnout.
Co byste poradila někomu, kdo chce řekněme do jednoho roku počít dítě a o těchhle rizicích se dozví?
Největším zdrojem kontaminace je jídlo. I proto, že je dnes tak často balené do plastů. Základem je vyřadit polotovary a konzervy a přejít na doma vařené jídlo ze základních surovin. Jen touhle změnou se prokazatelně sníží koncentrace hormonálně-disruptivních látek až o 60 %. Nevhodné jsou také nápoje z plechovek. Dál se doporučuje, aby potraviny pocházely z biologického zemědělství. Dalších 30 % kontaminace má na svědomí kosmetika. U žen ji vidíme pochopitelně častěji než u mužů, ale například koncentrace ftalátů a dalších látek, které se měří z moči po ranní hygieně, je podobná u obou pohlaví. Kolínské, voňavky, vody po holení, krémy… U kosmetiky je obecně dobré držet se hesla „méně je více“. Používat jen to, co nutně potřebuju. Většina kosmetiky je balená v plastu a některé ftaláty jsou také používány jako nosiče a stabilizátory vůní. U většiny běžně dostupných parfémů můžeme dokonce kontaminaci ftaláty očekávat stoprocentně.
Neplodnost bez příčiny
O své velmi osobní cestě za otěhotněním píše Michaela Sladká. „Ještě pár let po prvním pokusu o umělé početí jsem obětí civilizační neplodnosti, které se někdy taky říká neplodnost z blahobytu. Mám příliš vysoké vzdělání, příliš mě baví práce, příliš se zaměstnávám nekontemplativními věcmi a je mi skoro třicet. Lékaři u mě ani u manžela nenacházejí problém. Je špatně něco víc. Něco, co fantasticky pokročilá věda nedokáže zachytit a popsat ani při těch nejdetailnějších testech. Mezitím si rozšířím slovník o spoustu termínů. Kromě vzorečku a odběrovky je to CAR nebo IVFko. A taky zjišťuju, že neplodnost má ještě stinnější stránky než je slovo „snažilka“.“
Civilizační neplodnost. Otěhotnění může bránit úzkost i společenské předsudky
Řekněme, že moje reprodukční zdraví pro mě není důležité, respektive dítě neplánuji. Můžu se spolehnout, že pokud zrovna neřeším svoji plodnost, chrání mě dostatečně standardní regulace těchto látek?
Můj osobní názor je, že určitá opatrnost je na místě i tak. I proto, že např. ftaláty a bisfenoly jsou obezitogeny. Není náhoda, že se v poslední době mluví o epidemii obezity, a to u dospělých i u dětí. Největšími viníky jsou samozřejmě skladba a množství stravy a nedostatek pohybu. Nicméně přidávají se další vědecké důkazy o tom, že látky vyrobené člověkem ze skupiny hormonálních disruptorú ovlivňují riziko obezity – to jsou právě ony obezitogeny. Některé „umí“ přímo navýšit počet tukových buněk a také skladování tuků v nich. Některé podporují vznik obezity posunem v energetické rovnováze v těle a mohou snižovat bazální metabolismus těla. Obezita pak zvyšuje riziko především tzv. civilizačních chorob – zvyšuje riziko infarktu a cévní mozkové příhody, cukrovky druhého typu a 13 různých druhů nádorů.
Váš názor tedy je, že zákonem uložená regulace těchto látek není dostatečná.
Lidé by si obecně měli chránit svoje hormonální prostředí, protože hormony fungují v daleko složitějších vztazích než jen na základě jednoduchých postulátů. Hormonální disruptory fungují už i v nízkých koncentracích, a přestože má Evropa poměrně přísné normy, o hodně přísnější než třeba Amerika, pořád je kam se posouvat.
Předpokládám, že výrobci plastů nejsou ti, odkud můžeme čekat dobrovolné zpřísnění norem.
Ti jsou sto mílových kroků před aktuální regulací. Když je jeden konkrétní ftalát nebo bisfenol zakázán, dokážou okamžitě vyrobit takzvaný analog, který zastoupí funkci toho původního a na nějž se regulace nevztahuje. Obvykle se tak za pět, šest let ukáže, že je stejně škodlivý jako ten původní. Ne-li víc. Takovým ukázkovým příkladem je marketingová kampaň, která propaguje nepřítomnost jednoho konkrétního typu bisfenolu v průhledných plastech, tzv. BPA-free. Často se to objevuje u zboží určeného dětem, třeba na lahvičkách na mléko. Jinými slovy ale říkají, že v plastu sice není konkrétní typ bisfenolu, ale neručí za to, že tam není jiný, s podobnými vlastnostmi. Tyto látky jsou masivně používány proto, že obecně zlepšují vlastnosti plastů, ať už je to průhlednost, trvanlivost, flexibilita. Jenže při některých podmínkách, třeba při změně teploty nebo pH, a taky vlivem mechanického opotřebení se přítomné toxické látky mohou uvolňovat.
Zmínila jste kosmetiku. V nějaké podobě ji používáme všichni. Nechce se mi věřit, že by i tyhle předměty denní spotřeby mohly být závadné.
Pokud se držíte rozumného množství, závadné nejsou. Pokud se bavíme o konkrétních produktech, které mohou měřitelně ovlivňovat toxickou zátěž, tak kromě už zmíněných parfémů jsou to barvy na vlasy a make-up. Pokud se bavíme o věcech denní spotřeby, takovým nenápadným nosičem škodlivých látek jsou třeba i plastové kapsle na kávu. Italská studie teď testovala čtyři druhy kapslí, hliníkovou, dvě plastové a biologicky rozložitelnou. Ve všech byly ftaláty, olovo a nikl; v jedné bylo niklu vyšší než celodenní tolerovatelné množství.
K rození dětí musí mít žena podmínky
Myslím, že v určitém věku – pokud ještě nemáme děti – nás každého napadne, jak na tom s plodností vlastně jsme, jestli jsme zdraví. Můžu se někde v tomhle ohledu nechat vyšetřit?
Ano, je to možné, a to u obou pohlaví. Na to, aby žena zjistila, jak jsou na tom její vajíčka, nemusí ani chodit do nemocnice, vyšetřit se může dát i od svého gynekologa. Muž by musel vyhledat urologa-androloga, což už je náročnější úkol, protože jich není mnoho. A bez návštěvy IVF centra se to většinou neobejde.
Druhý strašák, který se občas objeví v období plánování početí, je genetická nekompatibilita partnerů. Jak pravděpodobné to je a co to může znamenat?
Geneticky nekompatibilní jsou 1 až 2 % párů. Tato nekompatibilita znamená, že mají zvýšené riziko genetické choroby u dítěte, které počnou. Každý z nás je přenašečem zhruba šesti genetických chorob a záleží na tom, jak se po této stránce nakombinuje s partnerem. V těle máme zhruba dvacet tisíc genů, z toho asi tři tisíce je spojených s genetickými chorobami, a z těch se v současnosti vyšetřují ty nejčastější. V běžně dostupném testu je vyšetřované přenašečství pro cca 79 nejčastějších genetických chorob a něco kolem 800 různých mutací. Největší riziko přestavuje cystická fibróza, vrozená hluchota a spinomuskulární atrofie. A když se setkáte s partnerem, který je nosičem mutace ve stejném genu, pak má pár 25% riziko, že bude mít dítě s tou konkrétní genetickou chorobou.
Neměli bychom dopustit, abychom byli pouze pozorovateli efektu toxických látek na naši plodnost a na zdraví naše i dalších generací.
Čtvrtinová pravděpodobnost? To je hodně!
Ano, je, a při léčbě neplodnosti a snaze o početí se to logicky hodně řeší. Pokud si otázku ohledně kompatibility kladete, je možné test podstoupit jako samoplátce v některých IVF centrech nebo genetických ambulancích, ale je poměrně drahý – stojí kolem 20 tisíc. Párům léčícím se s neplodností ho hradí zdravotní pojišťovna. Je to z toho důvodu, že pokud se zvýšené riziko geneticky prokáže, je možné ho při umělém oplodnění zase snížit. Embrya před zavedením do dělohy se vyšetří a přenášejí se ty, které nenesou genetickou chorobu.
Většina informací, která zde zazněla, je poměrně alarmující. Je toxická zátěž z prostředí kombinovaná se socio-ekonomickými faktory, které vedou k odkládání rodičovství, receptem na populační katastrofu?
Důležitá je edukace společnosti, tedy informovanost o dopadech některých látek z prostředí na zdraví a o možnostech, jak jejich vliv snížit. To by mělo jít ruku v ruce s tlakem na přísnější regulaci těchto látek u obalů potravin, v kosmetice a v ošetřování rostlin pesticidy. Sdružení Arnika nedávno publikovalo výsledky výzkumu, který se týká látek, jež mají bránit průsaku mastnoty v obalech využívaných fastfoody. Zvyšují riziko onemocnění štítné žlázy a také rakoviny ledvin, vaječníků, varlat a prostaty. Přispívají i ke vzniku neplodnosti, a hlavně se jedná o tzv. persistentní látky – látky s dlouhodobým účinkem. V Dánsku na regulaci ze strany Evropské agentury pro chemické látky nečekali a rovnou je zakázali už v roce 2019. U nás se fastfoodové řetězce zavázaly ke stažení těchto látek teprve do roku 2025. Odráží se v tom i priority společnosti.
Jak ten dosavadní, nepříliš optimistický vývoj zvrátit?
Domnívám se, že by měl existovat nějaký národní akční plán, který bude obsahovat dlouhodobou strategii na efektivní testování a monitoraci, rychlou aplikaci výzkumu a regulaci rizikových látek. Technologický pokrok předpokládám nejen na straně výrobců, ale i na straně efektivního testování hormonálně-disruptivních účinků látek. Tento pokrok doufám povede k většímu tlaku na výrobu zdravotně neškodných sloučenin, a nikoliv ke zjišťování škod na zdraví po jejich zavedení do prostředí. Neměli bychom dopustit, abychom byli pouze pozorovateli efektu toxických látek na naši plodnost a na zdraví naše i dalších generací.
Pokud odhlédneme od snížení zátěže z prostředí, dá se porodnost „pobídnout“ ještě nějak jinak?
Co můžeme dělat už nyní a co by podle mě mělo na porodnost reálný dopad, je podpora mladších žen. Ono se jim nelze divit, že mateřství odkládají, když nemají sociální a ekonomickou podporu, aby mohly a chtěly mít potomky. Je to celoevropský problém. Musíme nad tím uvažovat z dlouhodobého hlediska. Určitě by pomohla celospolečenská podpora flexibilních úvazků a s tím spojené změny pracovního trhu a také větší zapojení mužů do rodičovské dovolené. Dostupnost bydlení, více městských a státních bytů k pronájmu… Pokud chceme, aby žena měla víc dětí a dříve, musíme jí k tomu vytvořit podmínky.
