Chceme uzdravit dětskou duši, psychiatrické nemocnice by měly být až nejzazší možností, říká ředitelka Domu tří přání

Co je smyslem multidisciplinárních týmů?

Propojují odborníky ze zdravotnické a sociální oblasti. Oproti službám pro dospělé mají skupiny odborníků věnující se dětem specifikum, že do jejich práce s klienty výrazně vstupuje rodina a škola, které jsou v dětském i adolescentním věku v mnohém určující. 

Momentálně pilotujeme celkové nastavení služby pro děti a adolescenty, způsoby komunikace, předávání klientů a tak dále. Náš projekt se pomalu rozjíždí od září, snažíme se teď především sladit tým, protože přece jen pracovníci ze sociální a zdravotnické sféry někdy mluví trochu jiným jazykem. Naší výhodou je, že máme k dispozici odborníky mnoha specializací; a jak známo, tým je víc než jen souhrn jednotlivců.

Když mluvíme o psychiatrických diagnózách, jaké klienty očekáváte?

Předpokládáme, že nejčastěji se budeme setkávat s depresemi, úzkostnými poruchami, ADHD, v menší míře s poruchami autistického spektra. Velmi zřídka asi půjde o psychotické stavy nebo schizofrenii. Naprosto nejčastěji řešíme ale úzkosti, které jsou v dětské populaci mnohem častější, než by se mohlo zdát. Výskyt psychických poruch a onemocnění v dětské populaci je někde kolem 13 %. Současně až 50 % duševních poruch u dospělých začíná před dosažením věku 14 let. Tedy existuje značná prodleva mezi tím, kdy se potíže poprvé objeví a kdy začne léčba – je to v průměru 6 až 8 let, což je hodně dlouhá doba.

Co je cílem reformy psychiatrické péče o děti a dospívající?

Chceme, aby se děti, u nichž to jejich stav vyloženě nevyžaduje, nedostávaly do psychiatrických nemocnic. Jsou to často velká, neosobní zařízení s personálem, který se sice velmi snaží, ale mnohdy se ocitá na hraně lidských i materiálních kapacit. Hospitalizace dítěte na psychiatrii je navíc spojená se značným stigmatem. Snahou je, aby se nemocnicím ulevilo; aby se mohly soustředit jen na těžké případy.

Důležité je, aby malí pacienti nezůstávali v nemocnici dlouho; aby se stabilizovali, mohli být propuštěni domů a předáni do naší péče. Naše týmy by měly fungovat jako mezistupeň. Buď dítě převezmeme do péče po propuštění z nemocnice a po nějaké době a práci ho předáme například pedagogicko-psychologické poradně, nebo se k nám naopak dostane v momentě, kdy vybočuje svým chováním ve škole, nestačí na něj výchovný poradce, poradna ani speciálně pedagogické centrum. Pak ho můžeme převzít a poskytneme mu koncentrovanou péči, aby případná hospitalizace byla skutečně krajním řešením.

Jak reagují rodiče na to, že jejich dítě má psychiatrickou diagnózu?

Někteří jsou velmi vděční, berou vážně všechna doporučení a spolupracují. Značná část dětí ale vyrůstá v nefunkčních rodinách, kde se problémy popírají a neřeší; když už přijdou, tak s nastavením, kdy hledají viníky kdekoliv jinde a nechtějí přijmout svůj díl odpovědnosti. Mnozí rodiče se také topí v pocitech viny, cítí nemoc dítěte jako osobní selhání a neúspěch v rodičovské roli, což je velmi osobní a náročná záležitost. Tyto rodiče často přivede až doporučení OSPOD a spolupráce s nimi pochopitelně není tak efektivní. Je nutné dodat, že psychiatrické diagnózy se často přenášejí napříč generacemi. Sedmdesát procent dětí, které mají diagnózu, ji dědí po jednom z rodičů.

Jak se k vám děti dostanou?

Nelze se k nám objednat z ulice; jsme až jakousi „vyšší instancí“. Dítě musí doporučit odborník, buď ze zdravotnické služby, nebo například ze speciálně pedagogického centra. Toto doporučení ovšem nemá podobu jednoho „papíru“, jaké známe od praktických lékařů, ale jde o obsáhlý materiál, v němž je shrnut problém a prozatímní pokusy o jeho řešení. Náš tým se pak nad tímto doporučením poradí, zda už například školské poradenské pracoviště zcela vyčerpalo své možnosti, nebo jestli jim může pomoci ještě něco dalšího.

A s kým se u vás setkají?

S pedopsychiatrem, sociálním pracovníkem, zdravotní sestrou, speciálním pedagogem a dalšími odborníky, kteří mu věnují maximální péči buď přímo u nás, nebo v prostředí jeho domova či školy. Tato péče ale nemá trvat věčně, cílem je předat děti do návazných, „nižších“ komunitních služeb. Velkou výhodou toho, že máme k dispozici multidisciplinární tým, je i to, že nám jen tak něco neunikne. Když k nám přijde dítě, které trpí úzkostmi, například rozpoznáme, že úzkostná je i jeho matka. Máme prostor pracovat s dítětem i s rodičem, konzultovat a vést matku k tomu, aby pracovala na svých kompetencích. Dítě pak třeba navštíví speciální pedagog ve škole, učí ho se učit a škole může předat informace o tom, co u tohoto konkrétního žáka dobře funguje. Ta provázanost a dostupnost různých specialistů výrazně zvýší kvalitu života dítěte, které má psychické potíže, i efektivitu intervencí.

Jak spolupráce probíhá?

Když k nám dítě a rodič přijdou, setkají se s klíčovým pracovníkem, který je službou provází a má je „na starosti“. Kolem každého klienta pak vzniká malý tým podle toho, jaké povahy jsou jeho potíže. V diagnostické fázi hraje důležitou roli pedopsychiatr, který řeší diagnózu, medikaci nebo případnou hospitalizaci, a je třeba říct, že jeho rozhodnutí je svrchované a nikdo nemá kompetence do něj zasahovat. Následně se sestaví terapeutický plán a začíná samotná práce s dítětem a rodiči i práce v terénu, kdy sociální pracovník a speciální pedagog docházejí domů nebo do školy. Do budoucna plánujeme také skupinové programy pro děti a zkušenostní skupinu pro rodiče.

Proč je důležité, aby se situace dítěte řešila takto komplexně?

Existuje poměrně velká skupina dětí s psychiatrickými potížemi, kterým je věnována pomoc ad hoc a nahodile. Škola vidí, že dítě selhává v učení i ve vztazích se spolužáky, a iniciuje, aby se „něco udělalo“. Dítě projde vyšetřením v poradně, ta navrhne opatření a za nějaký čas, když se problém stupňuje, může přijít na řadu psychiatr, na nějž se ovšem někdy čeká i půl roku. Řeší se dítě a jeho chování, ale péče není koordinovaná a hlavně z toho často „vypadává“ rodina. Přitom řada poruch může mít sice organický základ, ale zásadní je i celý kontext dítěte, výchovné prostředí, emoční přijetí/nepřijetí a tak dále. Systém rodiny a školy je u dítěte nesmírně podstatný a je třeba, aby se situace řešila opravdu komplexně.

Můžeme si představit třeba senzitivní miminko s mírně excitovanou nervovou soustavou, které se narodí s „batůžkem“ v podobě poruchy soustředění. Po deseti letech z něj může být těžko snesitelný hyperaktivní chlapeček, kterému to nejde ve škole, nemá kamarády, máma ho sice miluje, ale má ho zároveň plné zuby, a sourozence štve, protože se mu věnuje tolik pozornosti. Střídá školy, selhává. To všechno mu do jeho „batůžku“ nakládá další a další malé kamínky, které v dospívání váží víc, než se dá snést. A potom jsou děti, které se sice narodí s podobnou dispozicí, ale rodiče s jejich poruchou umějí zacházet, přijímají je. Sem tam potkají nějakého šikovného učitele, který to s nimi umí, podaří se pro ně vybrat kroužek, ve kterém zažijí úspěch, a jejich batůžek je čím dál lehčí, až z něj v dospělosti zůstane třeba jen dispozice pod stresem nějak nestandardně reagovat. 

Budete ke spolupráci přibírat i školy?

Pokud je u dítěte tématem vzdělávání a školní úspěšnost, pak školu přizveme; pokud se dítěti ve škole daří, není to třeba. Ve škole pro nás bude partnerem speciální pedagog, výchovný poradce nebo školní psycholog. Není ale nutné sdělovat škole diagnózu, pokud ji dítě má; stačí se soustředit na to, jak zvládat některé jeho nestandardní projevy.

Co je cílem péče? Jak vypadá úspěšná intervence?

Chceme, aby se děti uzdravily. To může znamenat i to, že se v nich nevybuduje spojení „já jsem nemoc – deprese, úzkost, ADHD“. Chceme, aby zkušenost s nemocí byla integrována do života dítěte, ale aby nebyla určující. Aby dítě vidělo, že jeho život není jen nemoc; je to rodina, kamarádi, budoucnost a mimo jiné třeba i ta úzkostná porucha. Děti a jejich rodiny musejí vědět, že mohou opustit staré a nefunkční cesty a vydat se směrem, který je pro ně dobrý. Cíl péče se stanovuje hned na začátku spolupráce. Můžeme si říct, že vše ukončíme ve chvíli, kdy se například ve škole nastaví podpůrné prostředky a situace se tam zklidní. Dalším cílem může být třeba zlepšení situace v rodině, kdy rodiče pochopí podstatu poruchy, přestanou si myslet, že jim „dítě dělá naschvály“, a místo křiku mu začnou nastavovat pevné hranice. Důležité ale je, že po propuštění od nás dítě nezůstane viset ve vzduchoprázdnu, ale předáme ho do návazné komunitní služby, do péče běžného ambulantního specialisty (pedopsychiatra), pokud bude například nutné pokračovat v medikaci, nebo do péče psychoterapeuta, pokud to bude vhodné.

Bavily jsme se o tom, že psychické onemocnění člověka – a dítě zejména – stigmatizuje. Co se s tím dá dělat?

Stigmatizace je bohužel opravdu častá. Je to ale dlouhodobý proces a je třeba vidět, že se situace zlepšuje, i když pomalu. Ještě před dvaceti lety například diagnóza schizofrenie znamenala, že by se ten člověk měl ideálně zavřít do blázince a vůbec z něj nevylézat. Naše společnost se vyvíjí, dnes vás takový člověk může třeba obsluhovat v kavárně a nikdo se nad tím nepozastaví. Obavy jsou částečně pochopitelné, protože třeba zlomená noha je na první pohled viditelná, angína má jasné symptomy, ale do hlavy vám prostě nikdo nevidí. Je třeba, aby lidé postupně získávali pozitivní osobní zkušenosti. Například když dostane paní učitelka prvňáka s těžkým ADHD, ale s podporou nějaké služby to zvládne, pak se na každé další takové dítě už dívá jinak. Je velmi důležité témata duševních onemocnění a zdraví otevírat. Pro adolescenty je skvělé, když nějaký influencer nebo youtuber například mluví o své vlastní zkušenosti s diagnózou. Je tu velký prostor pro média i školy. Je třeba mluvit o tom, co duševnímu zdraví prospívá nebo škodí, kde vyhledat pomoc, proč chodit na terapii… Děti na druhém stupni a středoškoláci by měli být v tématech mnohem víc zorientovaní, než momentálně ve většině případů jsou.

Můžeme v budoucnu očekávat vznik dalších podobných multidisciplinárních týmů?

Ano, v budoucnu by takové týmy měly tvořit síť. Pravděpodobně nebudou v každém městě a vesnici, ale vždy na dobrý dojezd. Navíc pracovníci těchto skupin budou mít dobrý přehled o komunitních službách, kam bude možné klienty po stabilizování situace předávat. Dnes je velký problém v tom, že na vyšetření dětským psychiatrem se čeká několik měsíců a psychoterapie na pojišťovnu je prakticky téměř nedostupná.

Miroslava Flemrová vystudovala FTVS UK v Praze a absolvovala také psychoterapeutický výcvik. Pracovala jako koučka, manažerka a terapeutka na volné noze i v různých neziskových společnostech. Od roku 2019 je ředitelkou neziskové organizace Dům tří přání, která se věnuje pomoci rodinám v náročných situacích a poskytuje sociální služby v rámci pilotního provozu multidisciplinárních týmů pro děti a adolescenty ohrožené duševním onemocněním.

Text vyšel v Akademii Lidových novin.

Tento text původně vyšel na EDUzín - Magazín o vzdělávání.