„Pokud se nerozvedete, nebudu vás léčit.“ Takhle psychosomatika nefunguje, říká lékařka
Za rakovinu si nemůžete sami a nemoc nemívá jednoho viníka, říká imunoložka a psychosomatička Veronika Procházková. Proč někdo ve stejné situaci s podobnými dispozicemi onemocní a druhý ne? Nejen to se dočtete v následujícím rozhovoru. A Veroničin příběh o tom, co ji zaskočilo, když se sama ocitla v roli pacientky, pak v nejnovějším čísle tištěné Heroine.
Dá se říct, že z našeho vnitřního stavu do určité míry vycházejí všechny nemoci?
U každého stonání můžeme definovat psychosociální faktory. Psychosomatika je takzvaně biopsychosociální pohled na zdraví člověka. Bio složka představuje tělo, vlastně takový hardware, na němž fungujeme. Psychologická složka zase naše vnitřní rozpoložení, problémy, pocity. Sociální složka zahrnuje naše prostředí a patří sem třeba socioekonomický status člověka. Tyhle složky se v organismu vzájemně ovlivňují na nevědomé úrovni, ale nemůžou si přímo přikazovat navzájem. Tímhle se zabývá například psychoneuroimunologie (studium interakce mezi psychickými procesy a nervovým a imunitním systémem lidského těla, pozn. red.), takže nejde o žádné šamanství nebo mystiku.
V ideálním světě by si člověk našel lékaře, který by na něj měl spoustu času, a nemusel by si sám hledat jednotlivé odborníky ani lékaře-psychosomatika. Pokud se podíváme do historie, zjistíme, že psychosomatika není nový koncept: známá byla už v antice. U většiny nemocí se samozřejmě psychosociálními aspekty zaobírat nemusíte – když dostanete angínu, doktor vám předepíše antibiotika a váš psychický stav u toho nehraje velkou roli.
Foto: Ondřej Košík
Jak takové zapojení psychosomatiky vypadá v praxi? Musí se nejdříve vyloučit veškeré fyzické příčiny, nebo by se lékař měl rovnou ptát na naše momentální životní okolnosti?
Je potřeba říct, že psychosomatika není psychoterapie. Tady se ale dotýkáme zásadního problému. Jako lékaři jsme tlačeni k tomu, že aby byla „oprava těla“ bezchybná, musíme nejdřív vyloučit veškeré organické příčiny. Je samozřejmě důležité se na ně podívat jako první. Už z toho důvodu, že tam může být problém vyžadující okamžitou intervenci. Když přijde do ordinace dítě, které ráno často zvrací, můžete si při znalosti rodinné situace tipnout příčinu, ale jako první musíte vyloučit, že nejde o tumor mozku, když to přeženu. Nemůžeme sklouznout k praktikám určitých odvětví alternativní medicíny, nebo dokonce šarlatánství, jako tomu bylo v případě kauzy Aktip. Jako psychosomatička bych ideálně měla přesně vědět, k jakým specialistům, ale třeba i k jakému fyzioterapeutovi nebo psychologovi vás můžu poslat.
Na druhou stranu je dobré už v počátečních fázích zapojovat vzájemný vztah pacienta a lékaře. Už ten totiž může fungovat jako léčivý prostředek, což vychází z teorií maďarského psychoanalytika Michaela Balinta. Tenhle princip se v současnosti snažíme znovu objevit. I na lékaře přitom pacient nějak působí. Coby odborník to v sobě musím neustále reflektovat – ve chvíli, kdy začnu sama být frustrovaná, protože má pacient pořád nějaké opakující se obtíže, má nekonkrétní problémy a já nemůžu přijít na řešení, je to špatně. Pacienti pak hledají někoho, kdo jim bude naslouchat, respektovat je, což je může nakonec dovést právě k šarlatánům. Je to vlastně pochopitelné: když mě někdo nebude poslouchat, nebudu za ním chodit donekonečna. Důležitá je také zpětná vazba. Pacienti musejí skutečně rozumět tomu, co jim říkáte.
Myslím si, že reflexe vzájemného vztahu a respekt je právě to, co dnes řadě pacientů u odborníků chybí. To je klíčové. Vezměte si debatu o porodnictví v Česku, kde vidíme, jak moc je medicína hierarchizovaná. Pokud má rodička v pořádku ultrazvuk, odběry a podobně, není důvod, proč by si nemohla řadu věcí, jako třeba polohu při porodu, určit sama.
Nemění se třeba konkrétně porodnictví k lepšímu?
Určitě se otevírá společenská debata. Můžeme odsoudit ženy, které se rozhodnou pro domácí porod, a říkat o nich, že jsou to ezoteričky. Nebo se můžeme ptát, proč k tomu přistupují. Vidím to na sobě: poprvé jsem rodila v roce 2014 a byla jsem modelovým příkladem poslušnosti a důvěry v lékaře. Nedopadlo to ale podle mých představ. Narazila jsem na špatně naladěnou porodní asistentku a první porod pro mě vůbec nebyl dobrý zážitek. U třetího porodu už jsem naopak přesně věděla, co chci. Měla jsem s sebou dulu, která řešila věci pro mě v tu chvíli podstatné, i když na mě porodníci koukali jako na problémovou. Například, že nebudu na pokoji v mokré košili, když mi zrovna praskla plodová voda. Aktivně nahrazovala můj hlas, který jsem v tu chvíli neměla. Proměnu vnímám nejen ve vlastním uvažování, ale i mezi svými kolegy a kolegyněmi a na společenské úrovni.
Zabývat se zdravím je privilegium
Měl by tedy pacient mít pocit autonomie nad svým zdravím, pokud to jen trochu jde?
Lékař by měl řešení pacientovi nabídnout, ne mu všechno přikazovat. Před pár lety jsem četla rozhovor s jedním psychosomatikem. Vyjádřil se ve smyslu, že pokud se jeho pacientka nerozvede, nebude ji léčit. Takhle přesně to vůbec nemá fungovat. Jako lékař můžu mít za to, že vztah s manželem pacientce způsobuje psychosomatické obtíže – každý člověk je ale unikát, jak už jsem říkala.
Ženské zdraví v Heroine
Říká se, že zdraví je jen jedno. Ve skutečnosti ale existuje ještě „ženské zdraví“. To, které tak často přehlížíme. To, které samy bagatelizujeme, abychom neobtěžovaly. Neplatily za hysterky. V Heroine chceme ukázat, že na to žádná z nás nemusí být sama. Ve spolupráci se značkou dm přinášíme příběhy žen, které mají odvahu o svých zdravotních problémech promluvit nahlas. V nejnovější tištěné Heroine si je ve zkrácené verzi můžete přečíst už nyní. Na webu Heroine.cz je pro vás postupně připravíme v delším rozsahu společně s bonusovými texty o ženském zdraví. Pojďme mlčení prolomit společně.
Může tam navíc být spousta překážek, počínaje třeba ekonomickou situací. Když se ve společnosti bavíme o zdraví, často nereflektujeme, že ne každý má časové a finanční privilegium se svým zdravím zaobírat takhle důsledně. Proto by se ostatně měla psychosomatika dostat více do ordinací všeobecných lékařů, ti na ni ale v současnosti málokdy mají kapacitu. Já jako ambulantní specialistka také nemůžu znát všechny svoje pacienty tak dobře, jak bych ideálně chtěla. V takovém případě mi pomáhá časová osa. Ptám se na historii zdravotních potíží, ale i události z osobního života. Sňatky, rozvody, úmrtí, stěhování a podobně. Někdy je až nápadné, jak jsou provázané se zdravotním stavem.
Moje generace byla na škole vedená čistě k evidence based medicine (medicína založená na důkazech, vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty, pozn. red.). Ta je samozřejmě klíčová, ale nejde ji prohlásit za prostředek k dosažení absolutního blaha všech pacientů. Navázání vztahu s pacientem, správný způsob sdělování špatné prognózy a podobně, toho jsme se na škole dotkli jen velmi letmo.
Asi málokdo nezaznamenal výrok Jaroslava Duška o tom, že onemocnění rakovinou je volba: onkologičtí pacienti podle něj ve skutečnosti nechtějí žít. Jak jeho postoj hodnotíte?
Sdělit tohle nemocnému je nepřístojné, a navíc problematické hned z několika důvodů. Za prvé: za všechno neodpovídá pouze psychika. Místo striktně biologického přístupu ke zdraví se tady reflektor jednostranně upíná na jiného viníka, což je stejně chybné. Na zdraví se podílí mnoho faktorů: jídlo, pití, životní prostředí, genetické predispozice, vztahy s ostatními, stres, trauma, materiální zabezpečení a podobně. A třeba posledně jmenované se z veřejné debaty téměř vytrácí.
Hlasatelé obdobných „pravd“ jako Jaroslav Dušek vystupují z určité pseudoexpertní pozice. Přitom v rámci psychosomatiky je rozhodující, jak to, co mu konkrétní nemoc signalizuje, vnímá člověk sám. Může to být výzva, neštěstí, bod obratu – cokoliv, s čím plně souzní. Naše sebepojetí samozřejmě formovalo nastavení v primární rodině i partnerské vztahy, ale i tito lidé vzešli z konkrétního prostředí. Proto je třeba stále zdůrazňovat, že je kontraproduktivní hledat viníka nemoci, jak o tom empaticky mluví a píše kanadský spisovatel Gabor Maté. Nemoc není ničí vina. A nakonec bychom měli pokorně uznat, že špatné věci, včetně onemocnění, se bohužel dějí a někdy se nám nepodaří zjistit důvod.
Nevysvětlitelné bolesti
Naše současná civilizace a z ní vycházející životní tempo jsou v mnoha ohledech náročné. Často se mluví o stále rostoucí míře stresu spojené s všeobecným zrychlováním života. Co s lidským organismem může dělat právě dlouhodobý stres? Je skutečně takovým zabijákem, jak se říká?
Stresová teorie je v současnosti už hodně propracovaná. V dnešní době na veřejnosti hodně rezonuje také problematika traumatu, která se stresem souvisí. U prožívání stresu prochází náš organismus několika fázemi: první je šok, v níž se organismus zaktivuje, jakmile se potká se stresorem. Potom si vůči stresoru postupně budujeme odolnost. Pokud ale přetrvává a my nejsme schopni ho vyřešit, nastává v důsledku jeho dlouhodobého působení vyčerpání organismu. Všechny tyto fáze jsou spojené s vylučováním hormonů, můžeme jmenovat například známý stresový hormon kortizol, hormony adrenalin nebo nonadrenalin.
Můžeme odsoudit ženy, které se rozhodnou pro domácí porod, říkat o nich, že jsou to ezoteričky. Nebo se můžeme ptát, proč k tomu přistupují.
Někdy se nesprávně tvrdí, že konkrétní psychický problém vede k určitému onemocnění: například, že když se rozvedu a budu tím pádem ve stresu, onemocním rakovinou prsu. Tak to ale není, protože takhle jednoduchá kauzalita nefunguje. Psychosomatika se snaží člověka vnímat jako jednotlivce. Nedá se říct, že pokud vedle sebe postavíme dva lidi ve stejné životní situaci a s podobným sociálním pozadím, jejich zdravotní stav bude stejný. Tady se začínáme dotýkat i genetiky. Stresové hormony mohou působit na geneticky dané místo nejmenšího odporu v těle. Zároveň ale záleží na dalších faktorech, například, jak člověk sám se stresem bude pracovat. Čtyři lidé v podobné situaci a podobnými predispozicemi mohou onemocnět, další čtyři zase nemusejí.
Dá se říct, jestli je pro tělo obecně škodlivější krátkodobý, ale velmi silný stres, nebo ten každodenní, podpořený právě moderními technologiemi a velkou pracovní zátěží?
Je potřeba rozlišovat tzv. eustres a distres. Eustres je krátkodobý, spíše pozitivní stimul – třeba, když chci vyřešit určitý projekt v práci. Projekt na mě klade nároky, ale cítím, že mě to vyburcovává. Tady můžu využít všech pozitivních aspektů zmiňovaných stresových hormonů. Distres je negativně působící a zatěžující forma stresu. Spadá pod něj většina dlouhodobých a chronických stresorů. Člověk se ale může dlouho nacházet ve fázi rezistence. Tělo vyplavuje stresové hormony, necítím se moc dobře, ale už mám nastavenou určitou hranici, kdy stres ještě zvládám. Potom ale přijde nějaká nečekaná špatná událost, třeba úmrtí blízkého člověka. Najednou se mi tohle všechno odrazí na mé fyzické schránce, na té zmiňované bio složce.
Existují konkrétní symptomy a nemoci, které častěji vycházejí právě z dlouhodobých psychických problémů či stresu?
Ve 20. století bylo ustanoveno sedm modelových nemocí, na nichž se právě psychosomatický přístup demonstroval. Patří sem atopický ekzém, což je příklad z mojí praxe, který mě mimo jiné dovedl k tomuhle způsobu uvažování. Dále astma, ulcerózní kolitida jako příklad nespecifického střevního zánětu. Těch teď vidíme napříč populací hodně, počínaje malými dětmi, ale konče i u jinak relativně zdravých lidí v pozdějším věku. Pak je tu revmatoidní artritida, tyreotoxikóza a tak dále. Ve skutečnosti jich sem spadá mnohem víc, vlastně skoro všechny chronické nemoci. Pak bych ještě ráda zmínila takzvané medically unexplained symptoms, zkráceně MUS. Jde o nespecifické příznaky, které pacienty přivádějí k praktikovi. Vyšetřuje se a vyšetřuje, ale nic se nezjistí. Může to být cokoliv, ale často jde o nevysvětlené bolesti hlavy nebo břicha. V minulosti se mluvilo o somatizaci nebo funkčních potížích, ale jde o to samé. Pokud má praktik dostatek časových možností, může v takovém případě po nějaké době kolečko vyšetření zastavit a zapojit psychosomatický přístup.
Léčit jako pediatři
Zmiňovaly jsme šarlatánské praktiky nebo různé nepodložené nauky, které mohou ublížit. Kde je hranice mezi psychosomatickým přístupem (potažmo odklonem od západní medicíny, který může být potenciálně prospěšný) a podvodným mastičkářstvím?
V momentě, kdy mi coby modelovému pacientovi obcházejícímu ambulance lékaři už nic nenabízejí, samozřejmě budou moje další kroky odrážet mé osobní vnitřní nastavení. Mohu si jít nechat vyložit karty nebo poslechnout andělské zvonky nebo půjdu třeba k léčiteli východní medicíny. Tímto nedávám jmenované na stejnou úroveň, protože principy východní medicíny určitě mohou pomoci.
Foto: redakce Heroine
Kdo je Veronika Procházková?
Cesta lékařky k psychosomatice
MUDr. Veronika Procházková se narodila v únoru 1984. V roce 2009 absolvovala lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Plzni. Po škole začala pracovat na dětském oddělení českobudějovické nemocnice. „Mám ekvivalent první atestace v dětském lékařství. Zaměření i na rodiče byla jedna z prvních věcí, která mi byla předána, což je taky jedna ze součástí psychosomatického přístupu.“ Mezi lety 2012 a 2018 pracovala pro laboratorní uskupení SYNLAB. V roce 2018 získala atestaci z alergologie a klinické imunologie. „Měla jsem štěstí, že jsem ještě v praxi zastihla spoluzakladatelku imunologie u nás, profesorku Terezii Fučíkovou. Učila nás se hodně zaměřovat na psychosociální souvislosti, například spokojenost v rodině, vztahu a podobně. Takže tenhle přístup mě taky hodně ovlivnil. Určitou dobu jsem pracovala jako reprodukční imunoložka, kde jsem měla možnost se do psychosomatického přístupu ponořit, protože právě reprodukční a gynekologické zdraví s psychosociálním kontextem pacienta velmi souvisí.“ Od roku 2018 působila v Centru zdraví Nový Smíchov. V současnosti je na rodičovské dovolené a chystá se vrátit do práce na částečný úvazek do Centra zdraví Palmovka. Má tři děti, ve volném čase nejraději čte a praktikuje mindfulness. Na Instagramu je jako @psychosomaticka.
Ale budu-li mít třeba problémy se štítnou žlázou, měla bych reflektovat všechny možnosti, které jsou mi k dispozici, včetně těch klasických západních. Nikde přece není napsáno, že nemůžu užívat léky, radit se s praktikem, endokrinologem a k tomu například docházet na akupunkturu a zabývat se tím, proč se mi to děje. To je princip jedné medicíny, celostního přístupu k pacientovi. Lékaři ty principy znají, jenže nemají čas a prostor je v praxi uplatňovat. Tlačí je pojišťovny, plné čekárny, zaměstnavatelé.
Kromě ohrožení života, fyzického zdraví, etiky a podobně vnímám u šarlatánů ještě další zásadní problematickou charakteristiku: člověka je velmi jednoduché „rozstřelit“. Rozrýpat jeho potíže a zážitky, vyvolat v něm pocit, že je blázen. Dát někoho zase dohromady je ale mnohonásobně těžší. To je přitom účel právě dobře implementovaného psychosomatického přístupu.
Dá se psychosomatika uplatnit i u dětí? Existuje způsob, jak mohou rodiče a lékaři rozlišit, jestli si dítě jen vymýšlí, nebo je potřeba řešit nějaký hlubší problém? Děti si přece často stěžují na bolesti bříška, hlavy a podobně, které v mnoha případech nemají úplně jasný původ.
Dříve jsem pracovala právě na dětském oddělení. Zároveň mám tohle prožité i jako máma. Právě kvůli vazbě dítěte na rodiče je rodinné prostředí něco, co v pediatrii musíte brát vždy v potaz. Z mojí zkušenosti se pediatři většinou k psychosomatickému přístupu otevřeně nehlásí, ale často ho uplatňují. Znají prostředí dítěte, jeho rodinné zázemí. Když jsem kdysi začínala, samozřejmě jsem si nebyla vždy jistá, jestli už můžu malého pacienta třeba pustit domů. Zkušenější kolegové mi říkali: „Podívej se na rodiče. Zvládnou to doma? Myslíš, že opravdu přijedou na kontrolu? Jestli si nejsi jistá, raději tu dítě ještě chvíli nech.“ To už je vlastně psychosomatický přístup. Připadá mi, že od osmnáctého roku věku pacienta se něco změní. Na to, co bylo nastavené dobře, najednou rezignujeme.
Nesouvisí to ale také s přetížením lékařů? Zejména během pandemie jsme viděli jejich obrovské nasazení. Zdravotníků je málo, pracují na dlouhé směny a patří ke skupinám nejvíce ohroženým syndromem vyhoření. Není pak divu, že na celostní pohled na pacienta jim nezbývají síly ani prostor.
Určitě. Je nutné tlačit na systémovou změnu. Jednotliví zdravotníci to nezmůžou – já jsem to také nedokázala. Když se mi narodilo první dítě, z nemocnice už jsem byla pryč, protože jsem upřednostnila rodinu. Když vyjdete z fakulty a nastoupíte do nemocnice, vidíte, že pokud se půjdete domů vyspat, někdo to zákonitě odnese. Později třeba někdo ještě mladší a nezkušenější, než jste vy. Na úkor svých osobních hranic proto jedete dál, což není dobře. Myslím si ale, že nastupující generace lékařů už si hranice dokážou nastavit lépe. Starší kolegové to často nechápou a upozorňují na to, že se obětovali víc. Slyšela jsem názor, že na jednoho staršího lékaře jsou potřeba až tři absolventi, kteří odslouží stejné množství služeb. To ale znamená, že dřívější systém byl dlouhodobě neudržitelný, přestože jsme si ten tlak coby lékaři internalizovali. Dříve, když mi primář řekl, že raději přijme muže, protože nepůjde na mateřskou, mi to dávalo smysl. Dnes už se moje uvažování i uvažování celé společnosti posouvá. Začínáme vnímat, že i lékař je člověk a má svoje limity. To je hrozně důležité.
Text vznikl v rámci společného projektu Heroine a značky dm.
foto: Ondřej Košík styling a make-up: Natálie Host produkce: Linda Majerová
